7.418 views

Multiple Skleroz (MS)

[Toplam:0    Ort:0/5]

Multiple skleroz, beyni ve omuriliği tutan özbağışıklık hastalığıdır. Kısaca MS olarak anılır.

Nörotravmanın ardından genç erişkinlerde en sık görülen nörolojik bozukluktur. Sadece ABD‘de yaklaşık 350.000-400.000 doktorlarca tanı konmuş kişi vardır. Hastalığın nedeni daha tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte, genetik ve çevresel etkenlerin birleşimiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır. Çeşitli tipleri olsa da tümü merkezi sinir sisteminin (MSS) yangısı (enflamasyonu) ile nitelenir ve miyelinsizleşme (sinir dokusunu saran özel miyelin proteinin bağışıklık sistemince yok edilmesi) ile ilerlemektedir[1]. Başka bir deyişle MS, MSS’nin miyelinsizleşmesini ve yangısını içeren bir özbağışıklık hastalığıdır. Özbağışıklık; kısaca bağışıklık sisteminin kişinin kendi hücrelerini tanıyamaması, bunun sonucunda vücuda yabancı madde sanıp yok etmeye çalışması ve sonuç olarak vücudun kendi kendine zarar vermesi olarak açıklanabilir. MS’de ise bağışıklık sisteminin tanıyamadığı bağıştıranlar (antijen)miyelinlerdir (myelin baz proteini ve myelin oligodendrosit glikoprotein gibi). MS hastalığında bağışıklık sistemde asıl sorumlu tutulan bağışıklık sistemi hücreleri ise T-hücreleri’dir[2].

Günümüzde hastalara tüm MS çeşitlerinde kortizon (metil prednizolone) ve ataklı MS çeşitlerinde kortizon ve beta-interferon veya copaxone vb. tedavisi verilmekle birlikte[3], yeni çalışmalar umut vericidir. Yakın gelecekte çıkması beklenen PPAR-gamma koşutetkinleri (agonistleri) üzerinde yapılan çalışmalar klinik evreye gelmiştir. Küçük hasta öbeklerinde yapılan çalışmaların da başarılı olması sonucunda şimdi büyük merkezlerde klinik çalışmalar yapılmaktadır[2]. Ayrıca bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (Azathioprine (örneğin, Azasan® (Imuran®) ve Cyclophosphamide (Cytoxan®, Neosar®)) üzerinde de çalışmalar yapılmaktadır. Ancak bunların etkileriyle ilgili sonuçlar çelişkilidir. Ayrıca bu tür ilaçların önemli yan etkileri de kullanımı kısıtlayan bir başka nedendir[4].

Multipl sklerozun tarihçesi[değiştir | kaynağı değiştir]

1868 yılında, “nörolojinin babası” olarak anılan Paris Üniversitesi nöroloji profesörü Jean-Martin Charcot, daha önce hiç karşılaşmadığı bir titreme (tremor) vakasına tanık oldu. Bu duruma, “konuşma bozukluğu” ve olağan dışı göz hareketlerinin (nistagmus) eşlik ettiğini fark etti. Bunun üzerine gördüğü öbür hastalarıyla karşılaştırmaya girişti. Hasta öldüğünde, beynini incelemesi üzerine MS’yi ayırıcı nitelikteki yarası olan plakları buldu[5].

Hastalığın tanımı[değiştir | kaynağı değiştir]

MS, beyni ve omuriliği tutan özbağışıklık hastalığıdır. Bağışıklık sistemindeki (immün sistem) savunma amaçlı gözelerin, nedeni daha anlaşılamamış bir şekilde, sinir hücrelerinin (nöronlar) çevresinde bulunan myelin kılıfını (buna bir nevi yağlı bir zar katmanı diyebiliriz) vücuda yabancı bir bağıştıran olarak algılamasıyla yok etmeye çalışmasıdır. Bu durum da, çeşitli sinir sistemi belirtilerini ortaya çıkarır. Bu belirtiler geçici olup, hastalığın düzeyine göre iz bırakabilir ya da bırakmadan ortadan kaybolabilirler.

Hastalığın adı iki sözcükten oluşmaktadır:

  1. Multipl: Bir ya da daha çok bölgede etkin olup, bir veya daha çok belirti (semptom) vermesi.
  2. Skleroz: Vücudun savunma gözelerinin myelin kılıfına saldırması sonucu, bu kılıfı sertleştirerek işlevsiz duruma getirmesi.

Bu skleroz sonucunda plak adı verilen doku bozukluğunun oluşması MS’i oluşturur.

Hastalığın ilerlemesi alevlenmeler ve iyileşmeler biçimindedir. Yine hastalığın düzeyine göre bu döngü süreleri değişiklik gösterir.

Hastalığın etkilediği kişiler çoğunlukla 20-40 yaş arası erişkinlerdir. Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere oranla iki katıdır. Hastalığın coğrafyası da, ekvatordan kutuplara doğru gidildikçe genişler. Daha çok Kuzey Avrupa’da yaygındır.

Her MS hastasındaki gelişmeler zaman ve belirti olarak ayrılık gösterir. Hastalığın bilinen beş düzeyi vardır:

  1. Selim ya da İyicil MS (Benign MS): Retrospektif (geriye yönelik) olarak da adlandırılan ilk düzey, diğerlerinden ayrılmakla beraber, hafif ataklar ve iyileşmelerin tam ya da tama yakın olduğu MS tipidir. Her ataktan sonra ya hiç sekel kalmaz ya da kalan sekeller çok hafif yetersizliklere yol açabilir. Hasta, en az on yıl bu seviyede tutulduğu taktirde, MS nedeni ve ataklar tamamen ortadan kalkabilir.
  2. Yineleyen-Düzelen MS (Relapsing-Remitting MS): MS hastalarının yaklaşık %20’si bu gruptandır. Ataklar ve iyileşmelerle seyreder. Tekrarlayan ataklar sonrasında bazı sekeller kalabilir.
  3. İkincil İlerleyen MS (Sekonder Progresif): Başlangıcı Relapsing-Remitting MS olup, bu hastaların bir kısmı bu tipe dönüşür. Tekararlayan ataklar sonrası düzelme zorlaşır hatta durabilir.
  4. Birincil İlerleyen MS (Primer Progresif MS): Ataklarla birlikte ya da atak olmaksızın seyreder. Giderek artan bir ilerleme söz konusudur.
  5. İlerleyen Yineleyen MS (Progresif Relapsing MS): Başlangıçta belirgin bir atak olup tam bir düzelme olmaz. Ataklar beraberinde ilerleme devam eder.

Tanı yöntemleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastalığın tanısı birçok yolla yapılır. Bunların ilki ve en önemlisi, nörolog bir doktorun yaptığı fiziksel muayenedir. Daha sonra beynin MR’ı (manyetik rezonans görüntüleme), BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) ve ‘kaydedilmiş potansiyeller’ gibi ileri inceleme yöntemleri, tanıyı kesinleştirmek için gereklidir.

Tanı, kesinlik durumuna göre üç biçimde konabilir:

  • Klinik kesin tanının konulabilmesi için:
    • En az iki belirti nöbetleri, ve
    • En az iki ak madde doku bozukluğu (belirtisel ya da görüntülemeyle bulunan) gerekmektedir.
  • İnceleme-destekli kesin tanınin konulabilmesi için:
    • En az iki belirti nöbetleri,
    • MR’de saptanan, en az bir ak madde doku bozukluğu, ve
    • Olağan dışı BOS bulguları (oligoklonal şeritler) gerekmektedir.
  • Olası MS tanısının konulabilmesi için:
    • En az iki belirti nöbetleri, ve
    • Bir ak madde doku bozukluğu ya da BOS’ta oligoklonal şeritler bulgusu gerekmektedir.

Belirti ve bulgular[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. Ataksi: Kasların birbirleriyle ilişkisiz çalışması sonucu istemli hareketlerin düzensiz seyretmesi hali; vücut hareketlerinde düzensizlik,
  2. Babinski bulgusu: Ayak tabanı bir cisimle çizildiğinde baş parmakların yukarı doğru açılması,
  3. Bulanık ya da çift görme, nistagmus (gözbebeklerinin istemsiz hareketi),
  4. Klonus:Belirli bir kas veya kas grubunda birbiri arkasına meydana gelen istem dışı kasılma ve gevşeme hareketleri ile belirgin durum,
  5. Beceriksizlik,
  6. Dizartri: Konuşma bozukluğu,
  7. Duygu durumlarda kolayca değişebilme niteliği,
  8. Yorgunluk
  9. Elde sinirlerdeki harabiyet nedeniyle kasların işlev yapamama hali ile karakterize paralizi (felç) durumu,
  10. Hemiparezi: Vücudun tek tarafını tutan felç durumu,
  11. Hiperaktif derin tendon refleksleri (dizkapağı refleksi gibi..)
  12. Parestezi: His kaybı, uyuşma ve karıncalanma hissi,
  13. Sık idrara çıkma ve idrar kaçırma (inkontinans)
  14. Erkeklerde iktidarsızlık,
  15. İnkoordinasyon (koordinasyon bozukluğu)
  16. Monoparezi: Sadece bir kol veya bir bacağı tutan felç,
  17. Denge kusuru ve baş dönmesi.

Bu belirti ve bulgular, hastalığın düzeyine göre birkaç hafta ile aylar, hattâ yıllar boyunca devam eder ve her atakta farklılık gösterebilir. MS’in özelliği (multipl) olduğundan genellikle birkaçı bir arada bulunabilir.

Patofizyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Daha önce de belirttiğimiz üzere MS otoimmün bir hastalıktır. MS patogenezinde; MSS (merkezi sinir sistemi)’nde miyelin antijenlerine karşı anormal immun yanıtın varlığı düşünülmektedir. Deneysel otoimmun ensefelomiyelite benzer olarak, MS hayvan modellerinde yapılan çalışmalar günümüzde kısmende olsa MS patogenesini aydınlatmıştır. Bu çalışmalar sayesinde hastalık sebeplerini daha iyi anlayabilmekte ve o doğrultuda yeni ilaçlar geliştirilebilmektedir. Bu da bu tür hayvan çalışmalarının önemini göstermektedir. Buna göre otoreaktif T-hücreleri beyin dokusuna saldırmaktadır. Buna ek olarak periferal B-hücreleri, monositler ve dendritik hücrelerde MS patogenesinde kritik rol oynayabilmektedir. Ayrıca MSS’inde normalde bulunan glial hücrelerinde hastalıkta rol oynadığı düşünülmektedir. İmmun hücreler sadece kendileri değil aynı zamanda ürettikleri maddelerle de etki gösterdikleri bilinmektedir. Salgıladıkları sitokinleri düzenleyici, haberleşmeyi sağlayan maddeler olarak görebiliriz. İnflamasyon uyaranları ile dinlenmekte olan makrofajlar, dendritik hücreler, astrositler, mikroglialar aktive olur. Bunun sonucunda çeşitli sitokinler salgılarlar. Bunların bazıları toksik etkiye neden olarak nöron ve oligodendrositlere(MSS’deki miyelinleri oluşturan hücreler) zarar verir. Ayrıca çeşitli kemokinler salgılayarak immun hücreleri uyarırlar. Bunlar da inflamatuar yanıtı biraz daha artırır. İşte toksik etkiyi ve inflamatuar uyaranlarla aktive olan yolları PPAR-gamma agonitleri engellemekte ve böylece koruyucu etki göstermektedir. Tüm bunlar da PPAR-gamma agonistlerinin önemini kanıtlamaktadır. Ayrıca sadace koruyucu olmadıkları bunun yanında tedavi edici etkilere de sahip oldukları düşünülmektedir. Nöral kök hücrelerin proliferasyonu ve farklılaşmasını düzenlediği de düşünülmekte; buna ek olarak oligodendrosit hücrelerin farklılaşmasında da etkileri olduğu da sanılmaktadır[1][3]

Dış bağlantılar[değiştir | kaynağı değiştir]

Kaynaklar[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. ^abDrew PD, Xu J, Racke MK. PPAR-gamma: Therapeutic Potential for Multiple Sclerosis. PPAR Res 2008; 2008:627463 PMID 18604287
  2. ^abSonobe Y, Jin S, Wang J, Kawanokuchi J, Takeuchi H, Mizuno T, Suzumura A. Chronological changes of CD4(+) and CD8(+) T cell subsets in the experimental autoimmune encephalomyelitis, a mouse model of multiple sclerosis. Tohoku J Exp Med. 2007 Dec;213(4):329-39. PMID 18075337
  3. ^abOzenci V, Kouwenhoven M, Huang YM, Kivisäkk P, Link H. Multiple sclerosis is associated with an imbalance between tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha)- and IL-10-secreting blood cells that is corrected by interferon-beta (IFN-beta) treatment. Clin Exp Immunol. 2000 Apr;120(1):147-53. PMID 10759776
  4. ^Bryant J, Clegg A, Milne R. Systematic review of immunomodulatory drugs for the treatment of people with multiple sclerosis: Is there good quality evidence on effectiveness and cost? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 May;70(5):574-9. PMID 11309449
  5. ^http://www.nationalmssociety.org/Brochures-HistoryofMS1.asp

Multipl Skleroz Nedir? Multipl skleroz en sık 20-40 yaş arasın genç erişkinlerde ortaya çıkabilen, ancak çocukları ve daha ileri yaştaki kişileri de etkileyebilen bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır. Genç insanlarda travmalardan sonra en sık ikinci nörolojik özürlülük nedenidir. Genellikle tekrarlayan ataklarla başlar. Bu ataklar en az 24 saat sürmekle beraber genel olarak birkaç hafta sürebilir ve sonrasında kendiliğinden ya da ilaç tedavisi ile büyük oranda veya tamamen düzelir. Bu ataklar sırasında sıklıkla görülen belirti ve bulgular arasında gözde puslu görme veya görme kaybı, çift görme, bacaklarda uyuşma-güçsüzlük, dengesizlik yer alır. Bazı durumlarda ataklar tam düzelmeyebilir, kalıcı nörolojik bulgulara yol açabilir. Bazı durumlarda nörolojik bulgular yavaş ilerleyici bir seyir gösterebilir. Multipl skleroz tanısı nasıl konur? Multipl sklerozun tek bir tanısal gereci yoktur. Genellikle hastanın öyküsü (nörolojik geçmişi), nörolojik muayene bulguları, kranyal (beyin) ve spinal (omurilik) MR bulguları, bazı durumlarda beyin-omurilik sıvısı bulguları (belden su alarak) ve bazı durumlarda elektrofizyolojik bazı testlerle tanı konur. Çok nadiren diğer tanı olasılıklarını dışlamak için biyopsi yapılması gerekebilir. Multipl skleroz nasıl tedavi edilir? Bugün için multipl sklerozun henüz kesin bir tedavisi olmamakla birlikte, atakla ortaya çıkan nörolojik bulguların giderilmesi, atakların önlenmesi, kalıcı nörolojik bulguların ve özürlülüğün önlenmesi mümkündür. Atakların tedavisi nasıl yapılır? Ataklarla ortaya çıkan nörolojik bulguların giderilmesinde başlıca kullanılan ajan steroid (kortizon) tedavisidir. Çok farklı uygulama yolları ile verilebilirse de en sık uygulama biçimi damardan yüksek doz ardışık veya aralıklı (Pulse) uygulamadır. Çoğu zaman steroid tedavisi ile tam veya tama çok yakın oranda düzelme gözlenir. Steroid (kortizon) tedavisi dışında atak tedavisi var mıdır? Eğer atak bulguları steroid tedavisine rağmen yeterli düzelme gösterememişse alternatif bir tedavi biçimi plazmaferezdir (plazma filtrasyonu ile kandaki bazı antikorların dolaşımdan uzaklaştırılması). Plazmaferez tedavisi için hastanın hastaneye yatması gerekir, kol damarından veya ana toplar damara kateter takılarak hastanın kanı diyaliz makinesine benzer bir cihazdan geçirilerek tekrar vücuda verilir. Bu sırada hastalığa yol açan antikorların vücuttan uzaklaştırılması ile iyileşme sağlanır. Multipl sklerozda uzun vadeli koruyucu tedavi nasıl uygulanır? Multipl skleroz tedavisinde bugün en başarılı olduğumuz noktalardan biri önleyici tedavidir. Burada amaçlanan nörolojik özürlülük yerleşmeden ve birikmeden gelişmesini önlemektir. Bu amaçla kullanılan standart tedaviler arasında interferon beta (Avonex, Betaferon, Rebif) ve glatiramer asetat (Copaxone) yer alır. Bütün bu ilaçlar tekrarlayan injeksiyonla verilen ilaçlardır. Avonex haftada bir gün kas içine, Betaferon gün aşırı cilt altına, Rebif haftada 3 gün cilt altına uygulanır. Copaxone da her gün cilt altı injeksiyonla uygulanır. Sık injeksiyon gerektirmeleri biraz sıkıntı yaratsa da bu dört ilacın da çok uzun vadeli güvenlik verileri mükemmele yakındır. Hastaların %30-40’ında atakları tamamen önlemektedirler, bir diğer %30’luk grupta atak sıklığını ve şiddetini azaltırlar. Ancak etkisiz olabildikleri bir grup hasta da olabilir. Bu durumda ikinci basamak tedavisi gündeme gelir. MS tedavisinde ikinci basamak ajanlar hangileridir? Bugün için ülkemizde ikinci basamak tedaviler arasında natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), intravenöz immunglobulin infüzyonu, çeşitli kemoterapi ajanları (Endoksan ve Mitoxantron) yer alır. Bazı durumlarda intravenöz immunglobulinler de kullanılabilir. Bunların dışında halen Faz II ve Faz III çalışmaları süren ve yeni tamamlanmış olan pek çok yeni molekülün de çok yakın bir gelecekte piyasaya çıkması beklenmektedir. Amerikan İlaç Dairesi (FDA) veya Avrupa İlaç Dairesi (EMA) tarafından onay alan bütün ilaçlar gerektiğinde Sağlık Bakanlığı’ndan özel izin başvurusu ile ülkemizde de kullanılabilmektedir. Belirti tedavileri (semptomatik tedaviler) nelerdir? Multipl sklerozda, pek çok belirti tedavisi (semptomatik tedavi) seçeneği de mevcuttur. Bunlar arasında kas gevşeticiler, nöropatik ağrıya yönelik ilaçlar, mesane problemleri ile ilgili ilaçlar ve ilaç dışı yaklaşımlar, depresyona yönelik ilaçlar sayılabilir. Spastisite (kaslarda aşırı kasılma) ve bazı mesane problemleri gibi bazı MS belirtilerinin tedavisinde botulinum toksini (Botox) injeksiyonları yararlı olabilir. Fizyoterapi de multipl sklerozun olmazsa olmaz tedavi seçeneklerinden biridir. İlaç tedavisinin yanı sıra gerekli durumlarda fizyoterapinin yararları yadsınamaz; hatta bazı durumlarda fizyoterapi önem ve yarar açısından MS’in ilaç tedavisinin bile önüne geçebilir. Burada önemli olan hasta özelinde yapılacak eksersizlerin belirlenmesi ve hastanın bu eksersizleri düzenli olarak ve aksatmadan sürdürmesinin sağlanmasıdır. Multipl sklerozda yakın gelecekteki diğer tedavi seçenekleri neler olabilir? Yukarıda söz edilen Faz II ve Faz III çalışması sürdürülmekte olan pek çok ilaç molekülünün yanı sıra kök hücre tedavileri de yoğun olarak araştırılmaktadır. Çok farklı biçimlerde uygulaması yapılan kök hücre araştırmalarının multipl skleroz hastalarında, yerleşmiş olan kalıcı özürlülüğü gidermekte ve nörolojik işlevi geri kazanmada çok ciddi umutlar vaat ettiği düşünülmektedir. Diğer nöro-inflamatuar hastalıklar nelerdir? Multipl skleroz dışında merkezimizde ele alınan hastalıklar arasında nöro-Behçet hastalığı, nöro-Sarkoidoz, nöromiyelitis optika (NMO, Devic hastalığı), sistemik lupus eritematosus (SLE), romatoid artrit (RA), Sjögren sendromu gibi iltihabi romatolojik hastalıkların nörolojik tutulumları, akut disemine ensefalomiyelit (ADEM), paraneoplastik nörolojik hastalıklar, limbik ensefalit gibi pek çok nadir hastalık sayılabilir.

Yorumlar

yorum

Konuya benzer diğer yazılar...

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir